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各相关医疗机构：

现将《国米米兰app下载2021年妇女“两癌”检查项目督导与质量控制实施方案》印发给你们，请遵照执行。

国米米兰app下载卫生健康局

2021年 5月13日

国米米兰app下载2021年妇女“两癌”检查项目督导与质量控制实施方案

为规范全县为民办实事及基本公共卫生服务项目妇女宫颈癌和乳腺癌（以下简称“两癌”）检查流程，切实提升妇女“两癌”检查的早诊早治率，提高项目筛查质量，根据省、市级文件要求，结合我县实际工作，现制定国米米兰app下载2021年妇女“两癌”检查项目督导与质量控制实施方案。

一、目的

通过开展妇女“两癌”检查项目督导检查、日常监测、质量控制等工作，推动我县进一步完善项目管理制度，切实加强项目组织管理和信息管理，规范“两癌”检查技术、诊断标准及检查报告填写等，促进项目任务落实，提高项目服务质量，确保群众受益。

二、督导与质量控制范围和内容

（一）督导与质量控制范围

开展宫颈癌、乳腺癌检查项目的所有单位，包括承担妇女“两癌”检查项目的初筛机构和转诊接诊机构、信息统计录入上报及审核机构等。

（二）督导与质量控制内容

“宫颈癌”项目：妇科检查（含阴道分泌物湿片及盆腔检查）、 TCT取材、阅片，阴道镜检查、组织病理学检查。

“乳腺癌”项目：临床乳腺检查和乳腺彩色超声等。

信息资料：花名册、个案表、月报、季报等各类登记数据上报、转诊、随访、培训和资金管理。

三、督导与质量控制方法

督导与质量控制方法主要包括查阅资料、座谈访谈、问卷调查、现场核实等形式，具体方法包括：

（一）查阅资料。收集、查阅和核实项目组织管理、资金管理有关文件、各级报表及有关数据、年度总结报告，查阅和核实会计凭证、人员培训和其他项目工作记录。

（二）座谈访谈。听取项目单位有关妇女“两癌”检查项目执行情况的简要介绍，与项目相关人员进行访谈，了解项目实施进展情况，交流有关意见，收集项目工作有关建议。

（三）问卷调查。从项目单位中，随机抽取检查对象和参与农村妇女“两癌”检查项目的基层卫生工作人员进行问卷调查。

（四）现场核实。实地考核妇女“两癌”检查项目工作开展情况，复核项目实施情况。

四、督导与质量控制相关要求

（一）督导与质量控制要求

1.承担项目的医疗机构应当成立质量控制小组，按照省、市有关要求每季度开展一次自查及质量控制。

2.县卫健局每年组织对辖区内所有承担“两癌”检查工作的医疗机构进行全面督导与质量控制。

3.县妇计中心负责全县妇女“两癌”检查的技术指导，及时向县卫健局提供督导质控意见和建议。

（二）信息质控要求

县卫健局负责信息质量审核工作。实施逐级审核，审核负责单位、审核频率、管辖范围和审核的工作内容（详见表 1），信息质量控制指标及要求（详见表 2）。

（三）“两癌”检查质控要求

1.项目实施严格按照国家卫健委制定的农村妇女“两癌”检查项目技术规范和甘肃省妇幼保健院下发的《甘肃省妇女“两癌”检查项目技术方案》甘卫妇幼院发（2021）24号执行。
　　2.县卫健局组织专业技术人员每季度对辖区内承担“两癌”检查任务的医疗卫生机构进行质量控制，规范操作流程，复核检查结果；定期召开质量控制工作会议，对检查质量进行通报并提出改进措施。针对县妇计中心不能开展的质控项目，由质控领导小组申请上级业务部门选派专家协助质控。

3.质量控制标准及方法（详见附件3）

妇科质量控制：检查现场的消毒隔离状况，观察所有妇科检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5%～10%的检查妇女，诊断结果符合率达80%以上。

宫颈细胞学质量控制：外送单位自行确定有质控资质的机构按照阳性涂片抽查20%，阴性涂片抽查5%～10%，质控结束后将结果反馈县妇计中心项目办，全年共开展质控四次。

宫颈和乳腺组织病理学检查质量控制：外送单位自行确定有质控资质的机构按照阳性结果全部抽查，阴性结果抽查5%～10%，抽取病理学切片全部由专家复核，诊断结果符合率达90%以上。质控结束后将结果返回县妇计中心项目办，全年共开展质控四次。

乳腺彩超：观察所有超声医生的操作，专家抽取质量控制当日5%-10%的检查妇女现场复核，诊断结果符合率达到80%以上。
　　可疑病例追访：对检查中发现的可疑病例进行追访，专家抽取可疑病例中的5%，打电话核实，追访率达到90%以上。
　　数据质量控制：随机抽取上月1-5%的各类表册进行检查及复核，错漏项小于5%，完整率要达到95%以上。

五、督导与质量控制的各方职责

（一）领导小组职责

为确保“两癌”检查项目质控工作顺利推进，成立国米米兰app下载妇女“两癌”检查项目质控领导小组，由县卫健局党组成员、中医药管理局局长担任组长，县妇计中心主任担任副组长，县级两院、妇计中心和县卫健局中医妇幼股相关人员为成员。领导小组办公室设在县卫健局中医妇幼股，负责项目的协调、监督、管理和督导质控方案的制定。抽调县人民医院、岐伯中医医院、妇计中心妇产科、超声科高年资的工作人员组成质控组专家库，对全县妇女“两癌”检查项目开展督导质控，并通报进展情况。每年要组织至少4次督导质控活动。

（二）督导质控专家组职责

专家组按照国家、省级统一要求，负责对承担妇女“两癌”检查工作的人员进行技术培训、定期不定期进行现场指导，切实落实技术规范，确保检查质量，同时完成质控核查相关表格。专家指导组的成员应包括妇科、乳腺、财务管理、项目管理等方面的专家。

（三）县妇计中心职责

按照领导小组的要求，负责相关信息的收集、汇总、分析、上报、审核和督导质控工作；组织专家进行“两癌”检查技术指导及质量控制。落实每季度1次信息质控与检查技术质控活动，完成质控报告。

（四）其他项目执行医疗机构职责

按照2021年妇女“两癌”检查项目甘肃省实施方案做好“两癌”检查工作，并及时上报“两癌”检查月报表、季报表及个案登记表，随访异常或可疑个案并登记。成立本单位“两癌”检查小组，每周组织一次信息技术自查复核活动。